• Пр. Ленина, 1

  • Ново-Садовая, 369а

    Пр. Ленина, 1

    6 просека, 161

  • Пр. Королева, 15

  • Ул. Репина, 11

  • 6 просека, 161

Стандарт ведения пациентов с катарактой

НАША ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА

В качестве помощи для членов ассоциации и общества Американская Академия Офтальмологии разработала серию руководств, названную «Предпочтительная клиническая практика», которая определяет характеристики и составляющие качества глазной помощи.

«Предпочтительная клиническая практика» - руководство основано на лучших среди доступных научных данных и их интерпретации группой профессионалов в области здравоохранения. «Предпочтительная клиническая практика» обеспечивает руководство для принципов оказания помощи, а не помощи отдельному индивидууму.

ПРОВАЙДЕР И ОБСТАНОВКА

ПРОВАЙДЕР (организация или учреждение, оказывающее помощь)
ОБСТАНОВКА (условия, в которой оказывается помощь).

Подтверждение наличия катаракты, формулировка и выполнения плана лечения является прерогативой офтальмолога, который выполняет операцию по удалению катаракты. Диагностика и лечение требует знаний опыта и специального оборудования. Для взвешенной оценки медицинских, глазных и психофизиологических факторов, вовлеченных в процесс решения необходимости и времени операции требуются клинические заключения и опыт.

Выполнение определенных диагностических процедур может быть делегировано соответственно подготовленному и находящемуся под контролем (врача) персоналу. Однако, интерпретация результатов, медикаментозное или хирургическое лечение заболевания требует высокой степени медицинской подготовки и обучения хирургии, клинических заключений и опыта офтальмолога.

Почти все операции катаракты выполняются амбулаторно, что может происходить как на базе амбулаторного отделения больницы, так и отдельно стоящего центра амбулаторной хирургии. Хирургический центр должен отвечать всем регулирующим нормативам. Стационарная хирургия может быть необходима, если есть потребность в сложной глазной помощи, множественных процедурах общем медицинском и сестринском уходе или при множественных глазных заболеваниях.

Зрительное функционирование

Многочисленные компоненты зрительного функционирования включают :
1. Центральное
ближнее, среднее и дальнее зрение
2. Периферическое зрение
3. Зрительный поиск (оценка саккад)
4. бинокулярное зрение
5. восприятие глубины (Титмус тест)
6. контрастную чувствительность
7. цветовосприятие
8. темновая адаптация
9. скорость обработки зрительной информации
Зрительное функционирование может быть измерено как степень невозможности выполнения определённых функций из-за повреждения зрения. Функционирование зрения и качество жизни — наиболее важные результаты лечения для больного. Имеется прямая связь между улучшением зрительного функционирования и улучшением качества жизни после хирургии катаракты. Зрительное функционирование имеет важное значение для общего состояния и благополучия, обеспечивая мобильность и самостоятельность. Нарушение зрения является важным фактором риска падений и переломов.
Улучшение зрительного функционирования после операции катаракты включает:

  • лучшее коррегированное зрение
  • меньшую зависимость от очков
  • улучшение возможностей работы вблизи
  • снижение засветки
  • улучшение возможности работать в условиях плохого освещения
  • улучшение восприятия глубины и бинокулярного зрения
  • улучшение цветовосприятия

Улучшение физического функционирования включает

  • возможность выполнять повседневные задачи
  • возможность продолжать/возобновить работу
  • лучшая подвижность
  • возрастание самооценки и независимости
  • улучшение социальных связей

ПРОЦЕСС ПОМОЩИ

Критерии результата:

  • Снижение зрительных симптомов (жалоб)
  • улучшение функционирования зрения
  • достижение желаемой рефракции
  • улучшение качества жизни

Диагностика

Целью диагностики как всеобъемлющей оценки пациента являются: определение наличия катаракты и подтверждения, что катаракта является значимым фактором нарушения зрения, на которое жалуется пациент, а также исключение других заболеваний, которые могут также влиять на зрение или на план лечения и его результаты.
Оценка нарушения зрения
Влияние катаракты на зрительное функционирование может быть оценено при сборе жалоб на зрение, которое в свою очередь может быть измерено контрастной чувствительностью, засветкой и остротой зрения. Но при медленном прогрессировании катаракты больные могут не замечать снижения функций. Нет единственного теста, который мог бы описать влияние катаракты на состояние больного или задать порог операции. Решение об операции нельзя принимать только по данным остроты зрения.
Эффективным способом оценки являются вопросники характеризующие зрительное функционирование. В нашем случае это может сделать структурированнный сбор жалоб. Важно задать вопросы:

  • каковы повседневные зрительные задачи пациента:
  • наиболее примитивными задачами могут быть: различение пищи в тарелке, ориентация в доме, различение порогов и ступенек, узнавание лиц вблизи и подальше, домашняя работа.
  • Следующим уровнем являются чтение квитанций и подписи на документах, различение денег, передвижение в незнакомой обстановке, использование общественного транспорта, просмотр телевизора
  • еще более высоким уровнем будут выполнение производственных задач, работа с компьютером, вождение автомобиля, длительное чтение и письмо.
  • каковы нарушения зрения вблизи и вдали в отношении этих задач
  • как влияет яркость освещения на эти зрительные задачи

Офтальмологическое обследование
МИНИМУМ

  • Анамнез заболевания включает : самооценка функционального состояния больного, сопутствующие заболевания, используемые медикаменты , данные об исходной осторте зрения и скорость снижения зрения
  • Острота зрения с имеющейся коррекцией вдаль и вблизи
  • Наилучшая корригированная острота зрения вдаль и вблизи
  • Придатки глаза и подвижность (оценка слезного мешка в т.ч.)
  • Зрачковые реакции
  • Рефрактометрия и кератометрия
  • ВГД
  • Биомикроскопия на ЩЛ
  • Исследования глазного дна и сред с широким зрачком
  • Оценка умственного и физического состояния больного

ОПТИМУМ

  • Биометрия, ОБФ
  • Гониоскопия
  • контрастная чувствительность, засветка,
  • Светопроекция, ретинальная острота, КЧСМ, цветовосприятие, ПЭЧ, Retinal Acuity Meter
  • В-скан, ЭРГ, ОКТ
  • Эдотелиометрия, пахиметрия
  • Кератотопография (астигматизм, в тч неправильный)
  • При отсутствии возможности выполнить оптимальные исследования, должны быть выполнены их аналоги или сделаны отметки направительной документации.

Ведение пациентов с катарактой
Нехирургическое ведение
Включает в себя консультирование пациентов о зрительных симптомах, обусловленных катарактой, объяснение причин нарушения зрения, выписка очков. Иногда усиление рефракции или назначение фильтров может улучшить зрение больного.
В настоящее время не известно препаратов, которые могут достоверно устранить или задержать развитие катаракты. Но можно изменить поведение так, чтобы снизить факторы риска : исключить курение, носить солнцезащитные очки, при употреблении стероидов, больные диабетом должны знать, что эти факторы вызывают катаракту.
Пациенты должны знать, что катаракту безопаснее оперировать на более ранних стадиях по причине затрат ультразвуковой энергии, слабости связок капсулы и истончения самой капсулы по мере созревания катаракты.
Хирургическое ведение
Показания к операции
Первичным показанием является снижение зрительного функционирования до уровня, который больше не удовлетворяет потребностям пациента, и одновременно, при котором операция может дать существенное улучшение зрения.
Другие показания:

  • Клинически значимая анизометропия при наличии катаракты
  • Помутнения хрусталика препятствуют нормальному лечению заболеваний сетчатки.
  • Факолизис с воспалением
  • Факоморфическое или факотопическое закрытие или риск закрытия угла ПК

Противопоказания к операции
Даже при значимой катаракте не проводят операцию, если:

  • Очки обеспечивают зрение, которое удовлетворяет больного
  • Операция не улучшит зрительных функций
  • Операция небезопасна для больного из-за общих или глазных заболеваний
  • Если невозможно обеспечить соответствующую послеоперационную помощь

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Офтальмолог, который выполняет операцию, имеет следующие обязанности:

  • Обследовать больного до операции
  • обеспечить точную документацию симптомов, изменений и показаний к лечению
  • получить информированное согласие пациента на вмешательство после обсуждения рисков, выгод и ожидаемых результатов хирургии, включая ожидаемую рефракцию и хирургический опыт
  • представить пациенту обзор дооперационного обследования
  • сформулировать хирургический план, включая выбор ИОЛ
  • сформулировать план послеоперационной помощи (расположение помощи и кто её будет оказывать)
  • обсудить с пациентом стоимость лечения

Оптимальной практикой является дооперационное обследование хирургом, поскольку оно позволяет сформулировать хирургический план и установить отношения с пациентом. Пациенты чувствуют себя более комфортно и уверенно, встречаясь с хирургом. Хотя хирург и ответственен за обследование и обзор данных пациента, определенные аспекты обследования могут быть делегированы другим обученным специалистам под его наблюдением.
Все оперируемые пациенты должны иметь обследование, относящееся к факторам риска анестезии и седации. Пациенты с серьезными заболеваниями (ХОБЛ, недавний инфаркт, неконтролируемые СД и ГБ,) требуют обследования у лечащего терапевта (у нас анестезиолога).
Биометрия и расчет ИОЛ
Общее правило : биометрию проводить на 2 глаза.
Применяются 2 вида биометрии ультразвуковая (аппланационная и иммерсионная) и лазерная (ИОЛ-мастер), Лазерная является более точной, воспроизводимой, учитывает фиксацию взгляда — совмещение зрительной и анатомической оси. Недостаток: не измеряет толщину хрусталика и невозможна при плотных катарактах.
Кератометрия — измерение центральной кривизны роговицы, может проводиться при автоматической кератометрии (авторефкератометр) или при кератотопографии. Кератотопография обязательна при выполнявшихся ранее рефракционных операциях, травмах роговицы, наличии неправильного астигматизма, роговичного астигматизма более 2 диоптрий.
Для расчета ИОЛ должны использоваться формулы последнего поколения : Haigis, Hoffer Q, Holladay, Olsen, and SRK/T . Все эти формулы учитывают А-константы, которые специфичны для каждой модели ИОЛ и должны учитываться в расчетах. Врач должен учитывать зрительные потребности пациента при выборе целевой рефракции глаза после операции, знать какие модели ИОЛ доступны в каком диапазоне рефракции.
Обезболивание
Методы обезболивания могут быть разнообразными ( ретробульбарная, перибульбарная, субтенноновая анестезия, капельная, и внутрикамерная). В нашей клинике применяется субтенноновая анестезия, как самая эффективная и безопасная. Ретробульбарная — риск перфорации и птоза, перибульбарная — менее эффективная, также есть риск перфорации, капельная и внутрикамерная эффективны только при неосложненной катаракте и широком зрачке. Обезболивание должно обсуждаться с пациентом перед операцией и он должен знать, что его ожидает с точки зрения боли, дискомфорта, состояния сознания, зрительных симптомов и осложнений.
Для субтенноновой анестезии характерно: небольшие болевые ощущения за глазом в момент проведения инъекции анестетика, возможно также чувство «распирания» за глазом, это может длиться до 30 секунд. Во время операции никакой боли не будет, если зрачок широкий и операция проходит стандартно, при узком зрачке и длительности операции более 40 минут возможны умеренные боли в глазу. Через 2-3 минуты после начала обезболивания глаз частично или полностью утрачивает зрение (вследствие анестезии зрительного нерва), по этой же причине больные могут иметь разнообразные псевдозрительные ощущения (круги, радугу ит.п). Сразу после операции зрения может не быть (анестезия ЗН), поэтому проверка проводится только на следующий день. В течение всей операции больной будет в сознании, разговаривать с хирургом и чувствовать прикосновения к векам и лицу. По окончании операции боль может быть при субконъюнктивальной инъекции и снятии липкого пластыря с лица. Основное осложнение субтенноновой анестезии — субконъюнктивальное кровоизлияние и чувство соринки в глазу несколько дней после операции.
Внутривенный катетер вводится всем пациентам для контроля за соматическим состоянием больного и экстренной помощи при необходимости. Слежение за состоянием больного во время операции осуществляет анестезиолог. Нет необходимости во внутривенном введении большого количества препаратов, наоборот это может вести к послеоперационной тошноте и рвоте, слишком большая седация может вести к операционным осложнениям (если больной засыпает).
Профилактика инфекции
Факторами риска эндофтальмита являются нестабильность роговичного разреза (как правило больше 3 мм, у нас используются разрезы 2,6-2,75 мм), разрыв задней капсулы, выпадение СТ, длительная операция (более 30 минут), иммунодефицитное состояние больного (общая слабость), местная инфекция (блефарит, дакриоцистит). Хотя инфекция может попадать с хирургических материалов и инструментов, наиболее вероятным источником инфекции являются перибульбарные ткани. Таким образом основой профилактики является удаление микробов с поверхности глаза ( назначение флоксала или тобрекса 3 раза в день на 3 дня до операции) продолжение антибиотико терапии до 14 дней после операции. Соответствующая обработка операционного поля.
Состояние эндофтальмита может иммитировать синдром токсического переднего отрезка глаза (TASS). Причиной синдрома бывает неадекватная обработка инструмента, или некачественные расходные материалы (вискоэластики). В нашей клинике были случаи синдрома в 2007 году, после перехода на новые вискоэластики, их больше не было.
Хирургическая техника
Включает основные элементы :

  • роговичный тоннельный разрез ( не требует швов и не вызывает астигматизма)
  • применение высокоэффективных и безопасных вискоэластиков для защиты эндотелия роговицы
  • капсулорексис непрерывный, который позволяет обеспечить правильное положение и эффективную фиксацию ИОЛ в капсульном мешке.
  • Использование дополнительных хирургических устройств в осложненных случаях (ретракторы, кольца, крючки, краситель капсулы)
  • высокоэффективная аппаратура для факоэмульсификации.

ИОЛ
Применяются следующие ИОЛ : ТИОЛ, МИОЛ — российского производства Репер НН, Аспира — производства Хьюман Оптикс Германия, Акрисоф — производства Алкон США.
Сравнительная характеристика свойств ИОЛ приведена в таблице:
ИОЛ сегмента «Стандарт»
Модель ТИОЛ
Россия МИОЛ
Россия АСПИРА
Германия АКРИСОФ
МА60АС
США АКРИСОФ Натурал
США АКРИСОФ IQ
США
Материал ПММА (пластмасса) Гидрофобный акрил Гидрофильный акрил Гидрофобный акрил Гидрофобный акрил Гидрофобный акрил
Размер 5,5 мм 6 мм 6 мм 6 мм 6 мм 6 мм
Дизайн С — петля из ПММА, жесткая С — петля акрил, гибкая С — петля акрил, гибкая С — петля леска, гибкая С — петля акрил, гибкая С — петля акрил, гибкая
Окраска нет нет желтая нет желтая желтая
Оптика сферичная сферичная асферика сферичная сферичная асферика
Край скругленный квадратный Острый с бортиком квадратный острый острый
Разрез более 5 мм 2,75 2,4 2,75 2,5 2,0
Имплантация сложная затрудненная Простая и безопасная затрудненная Простая и безопасная Простая и безопасная
центрация сложная простая Самоцентрация, очень хорошая сложная хорошая хорошая
Диоптрии 0- 30 шаг 1,0 0 — 9 шаг 1, 10-30 шаг 0,5 18 — 24 факопак
-5 +30 заказ 2 нед 6-30 шаг 0,5
31-40 шаг 1 6-30 шаг 0,5
Кому ставить ОМС, шовные ОМС, бесшовные Платные, ОМС + доплата ОМС + доплата Платные, ОМС + доплата Платные, ОМС+ доплата
Особые показания Шовные операции Всем кроме слабости связок и глаукомы Всем, кроме ДРП, увеит, моложе 50 лет ДРП, увеит, моложе 50 лет ДРП, увеит, моложе 50 лет
Класс ИОЛ Эконом «-» Эконом Качество Эконом «+» Качество + Премиум
Факторами профилактики вторичной катаракты являются по убыванию : острый край, квадратный край, гидрофобный акрил, гидрофильный акрил, ПММА.
Естественный хрусталик до 40 лет обладает асферичностью. В стандартных сферичных ИОЛ лучи от центральной части линзы фокусируются дальше, чем лучи, проходящие через край, это образует положительную сферическую аберрацию и снижает контраст изображения. Асферичная оптика повышает контраст, снижает гало и световые помехи, улучшает качество изображения. При децентрации и наклоне асферичной ИОЛ к оси может возникнуть аберрация -кома.
Асферичная оптика имеет преимущества перед сферичной для людей работающих при плохом освещении, водителей, пользователей компьютеров, в целом асферика дает более четкое зрение.
Чем меньше разрез, тем меньше индуцированный астигматизм.
Для пациентов с глаукомой, подвывихами хрусталика, имеет большое значение простота имплантации и центрации ИОЛ.

ИОЛ сегмента «Премиум»
Модель МИОЛ - бифокальные Акрисоф — бифокальные Акрисоф - торика
Условия имплантации Пресбиопам оба глаза, молодым можно 1 глаз Пресбиопам оба глаза, молодым можно 1 глаз Роговичный астигматизм от 1,5 диоптрии
Обязательное обследование ИОЛ -Мастер, ретинометр кератотопограф ИОЛ -Мастер, ретинометр кератотопограф ИОЛ -Мастер, ретинометр кератотопограф
Формулы расчета SRK-T или по длине оси SRK-T или по длине оси На сайте Алкон.

Планирование послеоперационной рефракции.
Для планирования рефракции необходимо точно собрать и проанализировать зрительные потребности пациента.
Предпочтительно планировать рефракцию так, чтобы максимально уменьшить зависимость пациента от очков в послеоперационном периоде. Для этого используют следующие стратегии:
«МОНОЗРЕНИЕ» - состояние, когда один глаз коррегируется для дальнего расстояния, а парный глаз для среднего или ближнего расстояния. Концепция монозрения построена на подавлении расплывчатости изображения между глазами, когда расплывчатое изображение одного глаза не влияет на качество зрения глаза, находящегося в фокусе.
Зрение вдаль хотя бы на 1 глазу должно быть не менее 0,5 (что возможно при рефракции +/- 0,5 Д), для водителей, работающих в сумеречных условиях необходима эмметропия на ведущем глазу, что обеспечит максимальное зрение вдаль.
Зрение ближе рассчитывается исходя из максимума фокуса парного глаза в зависимости от зрительных задач :
Сферо-эквивалент в D Рабочее Расстояние Пример зрительных задач
- 0,75 1,33 м Слежение за приборами в помещении, телевизор с расстояния 2-3 м
- 1,0 1 м Домашняя работа, приборная доска автомобиля, некоторые виды компьютеров, работа на станках
-1,5 0,66 м Компьютеры, строительные работы, ручная работа мужчин
- 2,0 0,5 м Приготовление пищи, большинство компьютеров, строительные работы
-2,5 0,4 м Чтение, письмо, ручная работа женщин
-3,0 0,3 м Длительное чтение, письмо, мелкие и ювелирные работы

Исследования показали, что при катарактальной хирургии, если доминирующий глаз откоррегирован вдаль, то 90% людей могут переносить «монозрение», переносимость «монозрения» может быть смоделирована контактными линзами или очками, при условии, что НКОЗ не менее 0,5 на каждый глаз. При сомнении в переносимости «монозрения» разница рефракции между глазами может быть уменьшена до 1,0 Д, что в любом случае расширит диапазон зрения при высокой переносимости.
Бифокальные ИОЛ могут быть рекомендованы пациентам, желающим максимальной независимостиот очков, однако эти линзы имеют побочные эффекты : снижение контраста, гало и засветку , снижение зрения на средних расстояниях. Требуется время на привыкание и достаточно высокий интеллект, чтобы научиться «видеть» этими линзами. Имплантация бифокальных ИОЛ имеет ряд ограничений: отсутствие патологии ЗН и сетчатки, целостность капсулы и связочного аппарата, роговичный астигматизм менее 0,5 D, максимальная точность расчета рефракции.

Индикаторы хирургии
Основными индикаторами являются коррегировнная и некоррегированная острота зрения, точность рефракционного эффекта, совпадение ожидаемой и полученной НКОЗ.
Показатель Референтное значение ВОЗ Общество катаракталь-ных и рефракционных хирургов США и Европа
ИмОЗ > 0,3 > 80 %
ИмОЗ = 0,11-0,3 < 15%
ИмОЗ < 0,1 < 5 %
НКОЗ =>0,5 85%
НКОЗ =>0,8 55%
Целевая рефракция +/- 1,0 D 75%
Целевая рефракция +/- 0,5 D

Осложнения операций
Осложнения операций можно разделить на интраоперационные и послеоперационные (ранние и поздние), осложнения угрожающие зрению и не угрожающие зрению.
К осложнения, угрожающим зрению относятся : эндофтальмит, супрахороидальное кровоизлияние, отек роговицы, макулярный отек, отслойка сетчатки, дислокация ИОЛ.

Тип осложнения Мировая статистика Статистика нашей клиники 2009
Интраоперационные осложнения: Всего

  • супарахороидальное кровоизлияние 0- 2% (0,14%) 0,10%
  • разрыв (отрыв) капсулы 1,8 % 1,40%
  • выпадение стекловидного тела 0,24 -1,3 % 0,70%
  • отслойка десцеметовой оболочки Нет данных 0,20%
  • дислокация хрусталика или фрагментов в стекловидное тело 0,1- 0,3% 0,10%
  • Травма радужки 0,7% 0,50%
  • гифема, гемофтальм 0- 8% 0,10%

Послеоперационные осложнения
Большие Ранние

  • Эндофтальмит 0,74 % 0,10%

Большие Поздние

  • Макулярный отек (клинический) 2,5 % 0,60%
  • Отслойка сетчатки 0,93% 0,30%
  • Булезная кератопатия 0,3 - 2 % 0,80%

Меньшие Поздние

  • Нарушения радужки 2,5% 1,00%
  • Утечка жидкости < 1 % 0,10%
  • Дислокация, удаление ИОЛ 0,28 % 0
  • Увеит 3 % 0
  • Повышение глазного давления До 2% < 1%

Осложнения ИОЛ
Осложнения ИОЛ редкие и включают:
Тип осложнения Тактика
Повреждение ИОЛ Замена при имплантации или сохранение, если функции не страдают
Ошибка расчета рефракции Замена ИОЛ, Эксимер-лазерная докоррекия, имплантация дополнительной ИОЛ
Смещение ИОЛ Репозиция с подшиванием (если вызывает снижение зрения, засветки или воспаление)
Увеит-гифема-глаукома Обычно при переднекамерных ИОЛ — удаление ИОЛ

Сопутствующие глазные заболевания
Сопутствующие заболевания часто могут снижать эффективность операции и больные должны заранее знать о рисках. Ниже описаны возможные проблемы:
Сопутствующие заболевания Возможные проблемы
Амблиопия Сниженная острота зрения
Возрастная Макулодистрофия Сниженная острота зрения, невыявленная субретинальная неоваскуляризация
Диабетическая ретинопатия Прогрессирование ДРП, кистозный МО, ригидный зрачок после операции, рубеоз угла и радужки, вторичная глаукома
Эндотелиальная дистрофия Фукса Снижение видимости при операции, длителный послеоперационный отек, буллезная кератопатия
Глаукома Более высокое ВГД в послеоперационном периоде, снижение эффективности фильтрационной хирургии.
Псевдо-Эксфолиативный Синдром Миоз при операции, нестабильность связок, выпадение СТ даже без разрыва капсулы, выпадение радужки в рану и ее травма, ускоренное развитие вторичной катаракты, фимоз капсулорексиса, наклон и децентрация ИОЛ, поздняя дислокация ИОЛ.
Увеит Заращение зрачка, отложения на ИОЛ, кистозный макулярный отек, вторичная глаукома

Признаки высокого риска для интра и послеоперац. осложнений
Возможные проблемы
Мутная роговица Плохая видимость при операции, дальнейшее помутнение
Глубоко посаженные глаза, узкая глазная щель, микрофтальм Снижение видимости при операции, хуже доступ к верхнему лимбу, скопление жидкости на глазу при операции
Плотная бурая катаракта Сопутствующая слабость связок и миоз, повышенный риск разрыва капсулы, увеличение времени фако и больший послеоперационный отек роговицы, больший риск ожога роговицы и радужки
Большая дальнозоркость Мелкая передняя камера,больший риск отслойки десцеметки и травмы эндотелия, больший риск травмы радужки и ее выпадения, сложности с расчетом ИОЛ — лучше комбинировать SRK-T c Hoffer Q, больший риск супрахороидального кровоизлияния
Большая близорукость Большие колебания глубинв передней камеры при операции, сложности с расчетом, луше SRK-T c HolladayII, более высокий риск отслойки сетчатки
Миоз Плохая визуализация, риск разрыва капсулы и выпадения СТ, риск повреждения радужки
Оперированная глаукома Усиленная фильтрация во время операции, снижение фильтрации в послеоперационном периоде, гипотония, слабость связок
Предшествующая рефракционная хирургия Неточности расчета ИОЛ, преходящий гиперметропический сдвиг в глазах с КТ, расхождение кератотомических рубцов, роговичные аберрации, приводящие к гало и засветке.
Предшествующая витреоретинальная хирургия Коньюнктивальные рубцы, колебания глубины камеры во время операции, резкое углубление камеры, миоз, повышенная плотность ядра, возросшая плотность задней капсулы, изменение оси глаза
Заращение зрачка Задние синехии, интраоперационный миоз, продолжительное воспаление, преципитаты на ИОЛ, кровотечение из радужки
Микрофтальм и мелкая ПК Повреждение радужки, выпадение радужки, послеоперационый отек роговицы

Применение системных альфа 1а антагонита для лечения аденомы простаты Интраоперационный синдром флоппи-радужка (постоянное колебание , атония и выпадение радужки)
Зрелая и перезрелая катаракта Трудности с выполнением капсулорексиса, вероятность разрыва капсулы
Подвывих хрусталика Факодонез, выпадение стекловидного тела через связки, падение хрусталика в СТ, смещение идецентрация ИОЛ, повышенная трудность в капсулорексиса и вымывания масс, необходимость применения дополнительных утройств, большая длительность операции, сложно спокойно лежать 40-60 минт.

Системные заболевания
Системные заболевания, которые могут иметь значение для операции : сахарный диабет, ХОБЛ, неконтролируемая гипертония, скелетно-мышечные заболевания, затрудняющие операционное положение пациента, сильный тремор, тугоухость, повышенная тревожность, коагулопатии, деменция. При подготовке таких пациентов к операции надо предпринять необходимые меры для стабилизации указанных состояний.
Необходимо объяснить пациентам, что все назначенные ранее препараты и капли принимаются пациентом в день операции также как и во все другие дни. Пациенту лучше иметь амбулаторную карту на руках, для анестезиолога клиники. Пациенты с диабетом могут принять легкий завтрак в день операции и обязательно все сахароснижающие препараты в обычном режиме.
Сами по себе системные заболевания не являются противопоказанием к операции, но их надо учитывать при подготовке больного.

Комбинированная хирургия и особые обстоятельства
Катаракта и глаукома
Варианты хирургического лечения сочетания катаракты и глаукомы включают: раздельные опеарции катаракты и глаукомы в различной последовательности, комбинированные операции катаракты и с проникающей или непроникающей хирургией глаукомы, хирургия катаракты с (эндо) циклофото-коагуляцией.
Сама по себе операция катаракт может приводить к умеренному снижению внутриглазного давления. Обычно комбинированные операции не так эффективны в отношении снижения ВГД как отдельные гипотензивные операции. Но и комбинированные операции обеспечивают хороший контроль над ВГД. Комбинированные операции боле сложны. Недостатком раздельных операций является более длительное восстановление зрения, большие риски интраоперационные и риск нарушения функции существующей фильтрационной подушки.

Катаракта и витреоретинальная хирургия
Витреоретинальные вмешательства в нашей клинике в настоящее время не проводятся, выполнение операции фако после витреоретинальных вмешательств возможно, только в Самаре и только с консультацией Бранчевского СЛ. При наличии силиконового масла в полости СТ предпочтительно ориентировать пациента на удаление силикона и последующую операцию катаракты там, где выполнялась операция витректомии.

Катаракта после рефракционных операций

Проблемы с пациентами после РК: технические сложности операции и точность расчета ИОЛ. Разрезы для фако не должны пересекать другие рефракционные разрезы. Миниразрезы (2,2 — 2,4 мм) предпочтительны в этих случаях, этим разрезам должны соответствовать запланированные ИОЛ.
Во время операции должен использоваться пониженный ирригационный поток, чтобы уменьшить подъем ВГД, которое приводит к зиянию предшествующих роговичных рубцов, индукции гиперметропического сдвига и астигматизма. Это может замедлять восстановление формы роговицы после операции.
Лазерные рефракционные операции не вызывают таких технических трудностей, но требуют специального расчета ИОЛ.
Расчет ИОЛ и планирование послеоперационной рефракции являются особо важной проблемой в хирургии, так как эти пациенты хотят быть независимыми от очков. Важнейшей задачей является определение центральной кривизны роговицы, для этого может быть использован метод контакных линз, кератотопография, получение дооперационных данных. У лиц с прооперированной миопией часто возникает гиперметропический сдвиг и наоборот гиперметропическая абляция приводит к ошибке расчетов в миопическую сторону. Предлагаются различные формулы и методы расчета, но ни один из них не дает гарантии. Пациентов надо предупреждать о возможных ошибках и возможности дополнительных вмешательств, чтобы остаться независимыми от очков.

Операция катаракты у монокулярных больных

Часто у таких больных бывают сопутствующие глазные и системные заболевания. Показания к операции такие же как и у пациентов с двумя глазами, когда зрение не соответствует потребностям больного и ожидаемые результаты превзойдут риски операции. Длительное откладывание операции у таких больных может приводить к повышению рисков и замедленному восстановлению зрения. Необходимо отмечать в согласии на операцию, что полная слепота является одним из рисков операции, как сразу после неё, так и спустя некоторое время.

Операция на втором глазу

Доказано, что имеется бинокулярная суммация зрения при примерно равной остроте зрения обоих глаз при нормальном и пониженном освещении. Поэтому операция на втором глазу целесообразна для улучшения зрения. И наоборот, у лиц с разной остротой зрения может происходить подавление зрения лучше видящего глаза, что и демонстрируют пациенты при наличии катаракты на одном глазу и операции на другом.
Пациенты прооперированные на двух глазах продемонстрировали большее улучшение функционального состояния и субъективную удовлетворенность,меньше жалоб, чем прооперированные на одном глазу. Стереозрение после первой операции катаракты возрастает на 32%, а после второй на 90%. Показания к операции на втором глазу такие же как и для первого глаза. При образовании анизометропии после операции первого глаза ( у миопов и гиперметропов) операция на втором глазу может быть обоснована не дожидаясь снижения зрения от катаракты.
Время между первой и второй операцией определяется следующими факторами : нужды и предпочтения пациента, острота зрения и функции второго глаза, рефракционная стабильность первого прооперированного глаза, степень анизометропии. Должно пройти достаточно времени, чтобы проявились и были пролечены такие ранние осложнения как: эндофтальмит ( чаще 4-6 день после операции), пациент и офтальмолог должны быть удовлетворены результатами операции на первом глазу.

Выписка из клиники

Как при амбулаторной, так и стационарной операции выписка из клиники проводится по следующим критериям:

  • Жизненные показатели стабильны
  • Дооперационное состояние сознания достигнуто
  • тошнота и рвота под контролем
  • боль минимальна или отсутствует
  • Имеются сопровождающие
  • Пациенту или сопровождающим разъяснена послеоперационная помощь и даны письменные инструкции. Кроме того, выписывающий врач должен убедиться, что пациент купил или знает конкретно, где купить медикаменты. Врач обязан знать сождержание инструкций к назначаемым медикаментам.
  • Должен быть точно назначен следующий контрольный осмотр больного

Операционные осложнения могут быть показаниями к внеплановой госпитализации больного. Кним относятся : гифема, неконтролируемое ВГД как гипертензия, так и гипотония, угрожающая или свершившаяся экспульсивная геморрагия, ретробульбарное кровоизлияние, острая боль в глазу и иные состояния, требующие вмешательства или наблюдения.
Медицинские осложнения могут быть также: сердечная или респирационная нестабильность, нарушения мозгового кровообращения, гипогликемия или гипергликемия, требующие вмешательства, тошнота, рвота, острые психические расстройства, задержка мочи и прочее.
К ситуациям, когда требуется длительное пребывание больного в стационаре относятся:

  • Указанные состояния продолжаются и требуют наблюдения медицинским персоналом
  • Пациент дезориентирован или умственно болен
  • Пациент не может оказывать себе послеоперационную помощь
  • Монокулярность

Послеоперационная помощь

Офтальмолог, который выполнял операция имеет, уникальное представление и полное понимание, событий при операции и их влияния на послеоперационное состояние и выздоровление. Оперирующий офтальмолог несет ответственность за помощь больному в послеоперационный период, когда может произойти наибольшее количество осложнений и пока достигается стабилизация зрительных функций, хирург сохраняет этические обязательства в отношении пациента, пока не реабилитация не завершена. Хирург должен обеспечить эти аспекты послеоперационной помощи, которые лежат в пределах компетенции офтальмолога. Если это не возможно, то надо все поготовить, чтобы пациент наблюдался у подготовленного и пролицензированного специалиста.
Хирург должен предупредить пациента о симптомах возможных осложнений, методах защиты глаза, активности, сроков посещения врача и возможностях экстренной помощи. Больной должен иметь доступ к врачу, если возникают серьезные прорблемы. Также надо проинформировать больных об их ответственности в выполнении рекомендаций и назначений врача и немедленного уведомления врача о проблемах. Хирург несет ответственность за ту часть помощи, которую он делегирует другому персоналу.
Нет однозначных рекомендаций по применению тех или иных препаратов после операции.

Послеоперационное наблюдение

Частота послеоперационных осмотров базируется на цели оптимизации результатов операции, быстрого распознавания и управления осложнениями. Это включает быструю диагностику и лечение осложнений, обеспечение удовлетворяющей оптической коррекции, обучение и поддержка больного, пересмотр послеоперационных инструкций при необходимости.
Характеристика больного Первый визит Последующие визиты
Без высокого риска или симптомов возможного осложнения при операции В течение 24 часов после операции Частота и время зависят от рефракции и зрительных функций, режима медикаментов, Очки для чтения через неделю, вдаль через 2-4 недели
Высокий риск, монокулярные, глаукома, интраоперационные осложнения В течение 24 часов после операции, обязательно на 3-и сутки после операции и требуется более частое наблюдение,

Больные должны быть проинструктированы о действиях, если появляются: значительное снижение зрения, возрастающая боль в глазу, прогрессирующее покраснение, отек вокруг глаз, поскольку все это может указывать на эндофтальмит.
Удаление швов при разрезе 5 мм и более через 4 месяца после операции, при меньших разрезах 1-2 месяца, если швы мешают, то удалять их можно и раньше, но только оперирующим хирургом и в условиях операционной.
Каждый послеоперационный осмотр должен включать:

  • Анамнез за прошедший период, фактическое применение медикаментов, новые симптомы и самооценка зрения
  • Измерение остроты зрения на оба глаза, включая дырчатый тест или рефракцию
  • Измерение ВГД
  • Осмотр на щелевой лампе
  • Офтальмоскопия
  • объяснения или обучения пациента
  • составление плана на будущий период

Осмотр сетчатки с расширением зрачка требуется при снижении зрения или появлении новых симптомов, при сахарном диабете и макулодистрофии. Последний визит должен привести к выписке очков, оптическая коррекция возможна через 1-4 недели после операций разрезом менее 3 мм и через 6-12 недель после операций с большим ушитым разрезом.

Вторичная катаракта (Помутнение задней капсулы ПЗК)

ПЗК это наиболее частое осложнение операции удаления катаракты (до 50 %), последние годы частота снижается. Частота зависит от нескольких факторов:

  • Форма ИОЛ снижает частоту ПЗК при:
  • Выпуклая поверхность
  • квадратный и острый край
  • Материал ИОЛ
  • ПММА и гидрофильный акрил -чаще ПЗК
  • Гидофобный акрил и силикон — реже
  • Капсульный мешок
  • край рексиса перекрывает всю линзу — реже
  • надрывы рексиса и капсулы — чаще
  • отрыв капсульного мешка — чаще
  • Полировка мешка не снижает частоту ПЗК, но снижает сужение рексиса с уменьшением оптического просвета.

Время наступления ПЗК сильно варьирует, 19 % наступает в течение первых 4 месяцев после операции. Современные гидрофобные линзы снижают частоту ПЗК до 0-4,7 %.
ИАГ лазерная капсулотомия является эффективным методом лечения. Показания такие же как и к операции катаракты : имеющееся зрение не совпадает с ожиданиями пациента и риск осложнений меньше ожидаемого улучшения.
Частота дисцизий может быть выше у пациентов с мультифокальными ИОЛ, поскольку ПЗК даже небольшая существенно снижает контраст, а мультифокалы чувствительны к контрасту.
Осложнения ИАГ лазерной капсулотомии: преходящее и длительное повышение давления: отслойка сетчатки, кистозный макулярный отек, повреждение ИОЛ, гифема, дислокация ИОЛ, отек роговицы, эрозия от применения контактной линзы при операции. Осевая миопия усиливает риск отслойки сетчатки, также как и другая витреоретинальная патологи, мужской пол, более молодой возраст, выпадение СТ при операции. Частота остлойки при неосложненной операции 0-0,4% , при осложненной 1% и более, возрастает до 5 раз.
Снижение ВГД возможно назначением ингибиторов карбонгидразы во время операции. При наличии глаукомы можно применять разные капли и препараты и требуется измерение ВГД в раннем послеоперационном периоде.
Для раннего выявления отслойки сетчатки пациентов надо обучать ранним симптомам : значительное усиление плавающих помутнений, вспышки, фотопсии, потеря поля зрения и снижение остроты зрения. При этом можно раньше выявить отслойку и надеяться на более успешное лечение.

Асферичные ИОЛ

Для понимания значения асферики необходимо иметь представление об аберрациях: аметропия (+ или -) это аберрации первого порядка, аберрации второго порядка это астигматизм, но существуют аберррации и высокого порядка 3, 4 и так далее. Одним из видов аберраций являются сферические аберрации, они возникают потому, что в обычных сферичных линзах центр преломляет слабее, чем периферия и поэтому лучи, проходящие через центр фокусируются дальше, а лучи от периферии ближе, это положительная сферическая аберрация. Если наоборот , то сферическая аберрация — отрицательная.
Хрусталик человеческого глаза в возрасте до 40 лет имеет отрицательную сферическую аберрацию, которая нейтрализует положительную сферическую аберрацию нормальной роговицы, и тем самым обеспечивается высококонтрастное четкое зрение при различной ширине зрачка. С возрастом, при развитии факосклероза хрусталик приобретает положительную сферическую аберрацию, которая суммируется с положительной сферической аберрацией роговицы и тем самым ухудшает качество ретинального изображения, даже без развития аметропии и астигматизма.
При выполнении шовных операций или операций с большим разрезом, которые индуцируют астигматизм, качество изображения, формируемого ИОЛ не имеет большого значения. Это связано с тем, что астигматизм значительно сильнее нарушает зрение, чем аберрация высокого порядка. Однако с переходом к разрезам менее 2,7 мм величина индуцированного астигматизма резко снижается, и значение аберраций высокого порядка в формировании качества ретинального изображения повышается.
ИОЛ обычного сферического дизайна оптики имеют положительную сферическую аберрацию, как нормальный хрусталик человека старше 40 лет, поэтому даже при остроте зрения 1,0 контрастность изображения может быть снижена, что делает человека более зависимым от хорошего освещения. В связи с этим в последнее время производители ИОЛ стали предлагать асферические ИОЛ, которые обеспечивают большую контрастность изображения при различных условиях освещения, меньше слепящих эффектов и гало вокруг источников света. То есть глаз с асферичной ИОЛ видит так , как видит глаз человека до 40 лет.
Для каких пациентов асферичные ИОЛ имеют особое значение:

  • Если острота зрения перед операцией с коррекцией > 0,3
  • Если возраст человека < 50 лет
  • Если он работает в ночных, вечерних условиях, при недостаточном освещении
  • Водители всех видов транспорта
  • Если он много работает с монирорами или иной световой следящей аппаратурой
  • Если послеоперационная рефракция рассчитывается на эмметропию
  • Все, кто хотят иметь оптимальное зрение

Из ИОЛ предлагаемых нашей клиникой асферичную оптику имеют Аспира (Германия) и Акрисоф IQ (АйКу) США, обе линзы имплантируются через разрез 2,6 мм, но могут имплантроваться и через разрез 2,4 мм.
Важным условием для имплантации этих линз является отсутствие роговичного астигматизма более 0,5 диоптрий. Если роговичный астигматизм более 0,5, но менее 1,0 диоптрии, то его можно компенсировать положением тоннеля во время операции. Для этого перед операцией надо выполнить кератотопографию.